🧭 OBJETIVO
Avaliar rapidamente o adulto com tosse na UPA, excluir causas graves que demandam internação e definir conduta segura para manejo ambulatorial ou observação breve.
⚠️ RED FLAGS (AÇÃO IMEDIATA)
• Sinais de IRA: SatO2 < 92% em ar ambiente, FR > 24 rpm, tiragem, fala entrecortada.
• Instabilidade Hemodinâmica: PAS < 90 mmHg, FC > 120 bpm, perfusão periférica diminuída.
• Alteração do Estado Mental: Confusão, sonolência, agitação incomum.
• Suspeita de Complicação Grave: Hemoptise maciça, estridor, sinais de tamponamento cardíaco.
• Piora Rápida: Deterioração clínica durante a observação.
🗣️ PERGUNTAS-CHAVE (HISTÓRIA EM 60–90 s)
• Duração: Aguda (<3 semanas) ou crônica (>8 semanas)?
• Características: Seca ou produtiva? Se produtiva, caracterizar a secreção (purulenta? hemoptoica?).
• Sintomas Associados: Febre, dor torácica (localizada/pleurítica), dispneia, sibilos, coriza, odinofagia, pirose?
• Fatores de Risco: Tabagismo, asma/DPOC conhecida, ICC, diabetes, imunossupressão, contato com TB.
• Gatilhos/Alívio: Relação com posição (ortopneia), alimentação (refluxo), exposição a alérgenos?
• Medicações: Uso de IECA (ex.: enalapril) ou Beta-bloqueador?
👀 EXAME FÍSICO DIRECIONADO (30–60 s)
• GERAL: Nível de consciência, cor da pele, sinais de desconforto respiratório.
• VAS: PA, FC, FR, SatO2 (em ar ambiente!), temperatura.
• VIA AÉREA: Avaliar patência.
• TÓRAX: Inspeção (simetria), percussão, ausculta (sibilos, roncos, crepitações, abafamento).
• CORAÇÃO: Ausculta (ritmo, B3, sopros).
• EXTREMIDADES: Edema de membros inferiores, cianose, baqueteamento digital.
🧠 HIPÓTESES (TOP 5 + "NÃO POSSO PERDER")
TOP 5 (UPA Baixa Complexidade):
IVAS (Viral/Bacteriana): Tosse + febre baixa + coriza/mialgia.
Exacerbação de Asma/DPOC: História prévia + sibilos + dispneia.
Bronquite Aguda (Viral): Tosse produtiva purulenta <3 semanas, sem sinais de pneumonia.
Síndrome de Tosse das Vias Aéreas Superiores (Gotejamento Pós-Nasal): Tosse crônica, sensação de secreção na garganta, pigarro.
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): Tosse crônica, pirose, piora ao deitar/posprandial.
NÃO POSSO PERDER (Causas Graves):
• Pneumonia: Febre + taquipneia + hiposufismo + crepitações localizadas.
• Insuficiência Cardíaca Descompensada: Ortopneia, edema de MMII, estertores bibasais, B3.
• Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Taquipneia desproporcional, dor pleurítica, fatores de risco.
• Exacerbação Grave de Asma/DPOC: Taquipneia, uso de musculatura acessória, SatO2 baixa.
• COVID-19 Moderado/Grave: Síndrome gripal + hiposufismo + fatores de risco.
🧪 EXAMES QUE MUDAM CONDUTA (por contexto)
UPA/PS com recursos limitados:
• Oximetria de Pulso (ESSENCIAL).
• Glicemia Capilar.
• Raio-X de Tórax (AP): Indicado se: 1) Red Flag respiratória, 2) Suspeita de pneumonia/ICC, 3) Febre > 38,5°C + tosse, 4) Sinais focais ao exame.
• Pico de Fluxo Expiratório (PFE): Se história de asma/DPOC para avaliar gravidade.
• ECG (12 derivações): Se dor torácica atípica, dispneia inexplicada, ou suspeita de TEP/ICC.
Hospital com laboratório/imagem (se paciente for referenciado):
• Todos os acima.
• Gasometria Arterial: Em SatO2 persistente <92% com O2 ou desconforto respiratório importante.
• Hemograma, PCR/Procalcitonina: Suspeita de infecção bacteriana grave para orientar antibioticoterapia.
• D-Dímero: Apenas se baixa probabilidade clínica de TEP (usar Escore de Wells).
• Tomografia de Tórax: Suspeita de TEP, pneumonia complicada ou neoplasia.
🚑 CONDUTA IMEDIATA (primeiros 10–30 min)
Estabilizar: Administrar Oxigênio Suplementar para manter SatO2 ≥ 92%. Cânula nasal 2-3 L/min ou máscara simples se necessário.
Acesso Venoso Periférico (AVP): Abrir se instabilidade, necessidade de medicação IV ou suspeita de sepse.
Medidas Específicas Iniciais:
• Broncoespasmo Agudo (Asma/DPOC): Salbutamol 5mg + Ipratrópio 0,5mg por nebulização.
• Suspensão de IECA: Se tosse seca crônica iniciada após início do medicamento, considerar suspensão após contato com médico assistente.
• Analgesia: Dipirona 1g IV/VO para dor pleurítica ou febre.
💊 TRATAMENTO INICIAL (opções práticas)
• IVAS (Provavelmente Viral): Sintomático. Dipirona 1g 6/6h se febre. Orientar hidratação.
• Sinusite/Bronquite Bacteriana Aguda (Critérios Claros): Amoxicilina 500mg 8/8h por 5-7 dias OU Doxiciclina 100mg 12/12h por 5-7 dias.
• Exacerbação de Asma/DPOC Leve-Moderada:
- Broncodilatador: Salbutamol 5mg + Ipratrópio 0,5mg nebulização 4-6/4-6h.
- Corticoide Sistêmico: Prednisona 40mg VO por 5-7 dias.
• Tosse por Gotejamento Pós-Nasal: Lavagem nasal com soro fisiológico. Clorfeniramina 4mg VO 8/8h (atenção a sonolência) ou spray nasal de corticoide (ex.: budesonida) se crônico.
• Tosse por DRGE Suspeita: Orientação dietária e de estilo de vida. Omeprazol 40mg VO/dia, 30 min antes do café.
🏥 DISPOSIÇÃO (ALTA / OBS / ENFERMARIA / UTI)
• ALTA: Paciente estável, sem red flags, diagnóstico de IVAS simples, bronquite aguda, ou exacerbação leve de doença crônica controlada. Com orientações de retorno claras.
• OBSERVAÇÃO (UPA - Até 24h): Casos limítrofes: pneumonia de baixo risco (CURB-65=1), exacerbação de asma/DPOC em melhora mas que precisa de monitorização do PFE/SatO2, necessidade de hidratação IV.
• INTERNAÇÃO (Enfermaria): Pneumonia (CURB-65 ≥2), exacerbação moderada-grave de asma/DPOC sem resposta inicial adequada, ICC descompensada leve-moderada.
• INTERNAÇÃO (UTI/Transferência): Paciente instável com Red Flags, necessidade de suporte ventilatório, sepse grave.
🧮 FERRAMENTAS / ESCORES PARA ANEXAR
• [CURB-65] - Pneumonia
– Quando usar: Todo paciente com suspeita de pneumonia comunitária.
– Interpretação prática: Confusão, Ureia >40 mg/dL, FR ≥30, PA (Sist <90 ou Diast ≤60), Idade ≥65. 1 ponto por item.
– O que muda: 0-1: Pode tratar em casa. 2: Hospitalizar. ≥3: Avaliar UTI.
– Limitação: Não avalia comorbidades (ex.: DPOC grave, ICC).
• [Escore de Wells para TEP] (Simplificado)
– Quando usar: Tosse + dispneia/dor pleurítica sem causa clara.
– Interpretação prática: Sinais de TVP (3), TEP é diagnóstico mais provável (3), FC>100 (1.5), imobilização/cirurgia recente (1.5), câncer (1), hemoptise (1).
– O que muda: ≤4: Baixa probabilidade. Pode dosar D-Dímero. >4: Alta probabilidade. Considerar angioTC diretamente.
– Limitação: Requer experiência clínica para "TEP é diagnóstico mais provável".
• [Pico de Fluxo Expiratório (PFE) % do Pessoal/Previsto]
– Quando usar: Pacientes com diagnóstico prévio de asma em exacerbação.
– Interpretação prática: <50% do melhor pessoal = Grave. 50-80% = Moderada. >80% = Leve.
– O que muda: Orienta agressividade do tratamento (uso de corticoide, frequência de BD, necessidade de internação).
– Limitação: Inútil sem valor basal de referência; requer cooperação.
🧨 ARMADILHAS COMUNS
• Prescrever antibiótico para toda tosse produtiva (a maioria das bronquites agudas é viral).
• Atribuir dispneia em idoso a "bronquite" sem excluir ICC (ouvir B3, pesquisar EMI).
• Esquecer o efeito colateral de IECA como causa de tosse seca crônica e de fácil manejo.
• Não solicitar Raio-X de tórax em tabagista >40 anos com tosse de padrão alterado (risco de neoplasia).
• Subestimar a COVID-19, mesmo em vacinados, principalmente na presença de hiposufismo.
• Alta precoce em paciente asmático sem reavaliação do PFE após broncodilatador.
✅ CHECKLIST (PRONTO PARA USAR)
[ ] 1. Sinais Vitais e Oximetria em ar ambiente registradas.
[ ] 2. Red Flags ativas foram descartadas (IRA, instabilidade hemodinâmica).
[ ] 3. História direcionada obtida (duração, características, fatores de risco).
[ ] 4. Exame físico completo realizado (ausculta cardiopulmonar cuidadosa).
[ ] 5. Hipótese de trabalho principal e diagnósticos diferenciais graves ("não posso perder") anotados.
[ ] 6. Exame complementar necessário (se indicado: Raio-X, PFE, ECG) solicitado.
[ ] 7. Escore aplicado (CURB-65, Wells, PFE) quando pertinente.
[ ] 8. Conduta inicial (oxigênio, medicação sintomática/específica) instituída.
[ ] 9. Disposição (Alta/Observação/Encaminhamento) definida e documentada.
[ ] 10. Orientações de retorno por escrito fornecidas (em caso de alta).
📌 DISCLAIMER
Este protocolo é um guia clínico educacional baseado em diretrizes e evidências científicas. Não substitui o julgamento clínico individual do profissional médico, que deve considerar as particularidades de cada paciente, os recursos disponíveis e a evolução dinâmica do caso. A responsabilidade final pela conduta é sempre do médico assistente.
📚 REFERÊNCIA PRINCIPAL
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Tosse no Adulto e na Criança. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.48, supl.1, 2022. [Disponível em: https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20220073]Escreva seu texto aqui...