CURB-65

DESCRIÇÃO

ESCORE CURB-65: Avaliação de Gravidade na Pneumonia Adquirida na Comunidade

📋 Definição e Objetivo

O CURB-65 é um escore clínico de predição de mortalidade validado internacionalmente para avaliar a gravidade da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em adultos. Seu principal objetivo é estratificar os pacientes em diferentes níveis de risco, auxiliando nas decisões sobre local de tratamento (domiciliar, enfermaria ou UTI) e intensidade terapêutica.

O acrônimo CURB-65 representa os cinco critérios avaliados:

• C - Confusão mental

• U - Ureia elevada (> 40 mg/dL ou 7 mmol/L)

• R - Frequência respiratória aumentada (≥ 30 rpm)

• B - Pressão arterial baixa (PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg)

• 65 - Idade ≥ 65 anos

Cada critério presente atribui 1 ponto ao escore total, que varia de 0 a 5 pontos.

🎯 Indicações de Uso

Contextos Clínicos Recomendados:

1. Avaliação inicial do paciente adulto com suspeita de PAC

   • Tosse produtiva ou não

   • Febre (> 38°C) ou hipotermia

   • Sinais focais à ausculta pulmonar

   • Infiltrado radiológico compatível

2. Tomada de decisão sobre local de tratamento

   • Definir necessidade de internação hospitalar

   • Avaliar indicação de UTI

   • Identificar candidatos a tratamento ambulatorial seguro

3. Acompanhamento evolutivo

   • Monitorar resposta ao tratamento

   • Reavaliar necessidade de mudança no nível de cuidado

Cenários Práticos na UPA/PS:

• Paciente com quadro respiratório agudo e sinais de infecção

• Idoso com tosse e deterioração do estado geral

• Decisão entre alta com seguimento ou observação/internação

• Triagem para regulação a serviço de maior complexidade

📊 Interpretação e Estratificação de Risco

Pontuação e Conduta Recomendada:

CURB-65Risco de MortalidadeConduta RecomendadaLocal de Tratamento0-1Baixo (1-3%)Tratamento ambulatorialDomicílio2Moderado (9%)HospitalizaçãoEnfermaria≥3Alto (15-40%)Internação com avaliação de UTIEnfermaria/UTI

Significado Clínico Detalhado:

0-1 Ponto (Baixo Risco)

• Mortalidade estimada: 1-3%

• Conduta: Tratamento oral ambulatorial com antibioticoterapia dirigida

• Critérios de segurança para alta:

  • Estabilidade clínica (SV normais)

  • Capacidade de ingestão oral

  • Suporte social adequado

  • Compreensão das orientações

• Exceções: Pacientes com comorbidades significativas podem necessitar internação mesmo com escore baixo

2 Pontos (Risco Intermediário)

• Mortalidade estimada: 9%

• Conduta: Internação hospitalar para antibioticoterapia IV ou oral e monitorização

• Justificativa: Risco aumentado de complicações e necessidade de suporte

• Monitorização: Sinais vitais, oximetria, resposta terapêutica

≥3 Pontos (Alto Risco)

• Mortalidade estimada: 15-40%

• Conduta: Internação obrigatória com avaliação imediata de necessidade de UTI

• Ações prioritárias:

  • Estabilização hemodinâmica

  • Suporte ventilatório se necessário

  • Antibioticoterapia IV de amplo espectro em ≤1 hora

  • Monitorização contínua

⚠️ Limitações e Cuidados na Aplicação

Limitações Intrínsecas do Escore:

1. Não avalia comorbidades importantes

   • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave

   • Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada

   • Diabetes mellitus descontrolado

   • Doença hepática ou renal crônica avançada

   • Imunossupressão significativa

2. Subestima risco em populações específicas

   • Pacientes jovens com comorbidades: Um paciente de 40 anos com DPOC grave e pneumonia pode ter CURB-65 = 0, mas alto risco real

   • Gestantes: Fisiologia adaptativa pode mascarar gravidade

   • Imunodeprimidos: Resposta inflamatória atenuada pode alterar parâmetros

3. Dependência de recursos diagnósticos

   • Necessidade de dosagem de ureia (não disponível em todas as UPAs)

   • Interpretação subjetiva de "confusão mental"

   • Medição precisa da frequência respiratória

4. Não considera aspectos sociais

   • Condições domiciliares inadequadas

   • Ausência de cuidador

   • Dificuldade de acesso a retorno

   • Baixa adesão ao tratamento

Cenários onde o CURB-65 pode ser insuficiente:

• Paciente com DPOC grave em uso crônico de O₂: Saturação basal já baixa

• Insuficiência cardíaca descompensada: Edema e dispneia pré-existentes

• Neutropênicos febris: Risco infeccioso aumentado com parâmetros normais

• Aspiração de conteúdo gástrico: Evolução rápida para SDRA

• Comunidades com resistência bacteriana elevada: Necessidade de antibioticoterapia mais agressiva

🔄 Modificações e Escores Alternativos

CRB-65 (Versão Simplificada)

• Remove: Dosagem de ureia

• Indicado: Cenários sem laboratório (atenção primária, algumas UPAs)

• Interpretação:

  • 0: Tratamento domiciliar

  • 1-2: Encaminhamento hospitalar

  • 3-4: Internação urgente

SMART-COP (para Pacientes que Necessitam de Suporte Ventilatório ou Vasopressores)

• Avalia necessidade de suporte avançado

• Inclui parâmetros como pH, albumina, radiografia

• Mais complexo, melhor preditor de necessidade de UTI

PSI (Índice de Gravidade da Pneumonia)

• Mais abrangente (20 variáveis)

• Mais preciso, mas complexo para uso na emergência

• Melhor para predição de mortalidade a 30 dias

🏥 Aplicação no Contexto do SUS e Saúde Suplementar

Na UPA (Recursos Limitados):

• Priorizar CRB-65 (sem ureia)

• Raio-X de tórax quando disponível para confirmação

• Oximetria contínua como parâmetro adicional

• Encaminhar se: CRB-65 ≥ 1 + comorbidade significativa

No PS Hospitalar (Com Laboratório):

• Usar CURB-65 completo

• Complementar com: Gasometria, hemograma, PCR

• Considerar transferência para UTI se: CURB-65 ≥ 3 + hipoxemia refratária

No Ambulatório/APS:

• Usar CRB-65 para triagem

• Internar se: Qualquer critério positivo + fatores de risco

• Seguimento rigoroso em 24-48h se alta

📈 Impacto na Prática Clínica

Benefícios Documentados:

1. Redução de internações desnecessárias (até 30% em alguns estudos)

2. Identificação precoce de casos graves

3. Padronização da conduta entre diferentes profissionais

4. Otimização de recursos hospitalares

5. Melhora na segurança do paciente

Eficácia na Redução de Mortalidade:

• Estudos mostram redução de 10-15% na mortalidade quando o escore é aplicado sistematicamente

• Maior benefício em idosos e pacientes com comorbidades

• Melhor adesão ao timing adequado da antibioticoterapia

🧠 Recomendações Práticas Finais

"Nunca Use Isoladamente":

1. Contextualize sempre com a avaliação clínica global

2. Considere comorbidades mesmo com escore baixo

3. Avalie aspectos sociais e de suporte

4. Monitore a resposta terapêutica dinamicamente

"Regra dos 3 Cs":

1. Clínica: Sua impressão diagnóstica

2. CURB-65: Escore objetivo

3. Contexto: Recursos, comorbidades, suporte social

Sinais de Alerta que Superam o CURB-65:

• Hipoxemia refratária (SatO2 < 90% com O2)

• Insuficiência respiratória progressiva

• Sepse refratária à reposição volêmica

• Alteração importante do estado mental

📚 Referência Bibliográfica Principal

• Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377-382. doi:10.1136/thorax.58.5.377

• Atualização e Diretriz Brasileira:
  Corrêa RA, Costa AN, Lundgren F, et al. Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade 2018. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2018;44(5):405-423. doi:10.1590/S1806-37562018000000130

• Diretriz Internacional Atual:
  Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST

Nota de Aplicação: O CURB-65 é uma ferramenta valiosa, mas deve ser integrada ao julgamento clínico experiente. Nenhum escore substitui a avaliação contínua e individualizada do paciente. No contexto brasileiro, adaptações são necessárias considerando as particularidades epidemiológicas e a disponibilidade de recursos em cada nível de atenção.